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住所など変更届[渾沌会名簿用]

これらの情報は、“個人情報保護方針”に基づくものとします。大学や渾沌会からの情報を皆様へ潤滑にお届けする際に、正確な情報は必要不可欠です。ご自分だけでなく、同窓生の友人や先輩後輩で以下の情報が変更になった方がいらっしゃれば、是非登録変更のお手続きをして頂きますよう、よろしくお願い致します。

変更がある場合は、下記 住所変更手続入力フォームにてお送りください。

電子メールの場合はこちらで記入方法をご確認の上、送信してください。

FAXの場合は、住所等変更手続きFAX用紙をダウンロードし、記入後、092-553-4569 宛にお送りください。

住所変更手続入力フォーム

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カタカナは全角にてお願い致します。
項目ごとに名簿へ記載[する・しない]を選択できます。

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記入者情報
記入者氏名 
 (例) 芸工 太郎
続柄 
 (例) 本人
メールアドレス 
 (例) geikou@konton.jp
記入者には、確認メールを送付させて頂きます。
会員(名簿記載)情報
学科(学部)

期生  (例) 20 (半角数字)

年入学  (例) 1987 (半角数字)

学生番号   (例) 87000, 1DS14076G (半角英数字)

専攻(博士前期/修士)

年入学  (例) 1991 (半角数字)

学生番号  (例) 93D00, 3DS14076G (半角英数字)

専攻(博士後期/博士)

年入学  (例) 1991 (半角数字)

学生番号  (例) 93D00, 3DS14076G (半角英数字)

お名前 

フリガナ 

セイ メイ

旧姓

性別
自宅住所

半角数字/ハイフン入り(例:123-4567)


自宅電話
半角数字/ハイフン入り(例:092-1234-5678)
自宅FAX
半角数字/ハイフン入り(例:092-1234-5678)
勤務先名称

部署なども含めて簡潔に記入してください
勤務先住所

半角数字/ハイフン入り(例:123-4567)


勤務先電話
半角数字/ハイフン入り(例:092-1234-5678)
勤務先FAX
半角数字/ハイフン入り(例:092-1234-5678)
メールアドレス
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