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会員登録・変更

電子メールによる住所など変更届[渾沌会名簿用]

以下のフォームをコピーし電子メールに貼り付け、adrex@konton.jp宛にご送信ください。[住所変更手続入力フォームへ戻る

※記入方法:[ ]内は、該当以外を消去。( )内は内容を記入。

記入者氏名(              )
続柄   (       )

1.学科名
   学  部    [環境 工業 画像 音響 芸情](  期生・  年入学)
   博士前期(修士)[生活環境 情報伝達 芸術工学 DS]  (       年入学)
   博士後期(博士)[生活環境 情報伝達 芸術工学 DS]  (       年入学)
 ※本学学部卒業後に博士課程に進学した方は学部と大学院の両方を選択してください

2.学生番号
   学  部(     )
   博士前期(     )
   博士後期(     )

3.氏 名
   姓(      ) 名(      )

4.氏名フリガナ
   姓(      ) 名(      )
5.旧 姓(ある方のみ)
   姓(      )

6.性 別
   [男 女]

7.自宅住所
   (〒      )
   (                                 )
  ※都道府県から記入してください。郵便番号も忘れずに記入してください)
8.自宅電話
   (             )
  ※市外局番を忘れずに記入してください
9.自宅FAX
   (             )
  ※市外局番を忘れずに記入してください

10.勤務先名称
   (                                 )
  ※部署等を含めて記入してください。できるだけ簡潔にお願いします)
11.勤務先住所
   (〒      )
   (                                 )
  ※都道府県から記入してください。郵便番号も忘れずに記入してください)

12.勤務先電話
   (             )
  ※市外局番を忘れずに記入してください

13.勤務先FAX
   (             )
  ※市外局番を忘れずに記入してください

14.電子メール
   (                               )
  ※1件のみ登録可

名簿への掲載を希望しない項目を下記に列挙してください。
(                               )
※例( 5 7 8  )
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